【高大連携】大学訪問 申込フォーム

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下記フォームに必要事項をご入力のうえ、お申し込みください。 ※必須と書かれた項目は入力必須項目となっております。必ずご入力ください。
必須学校名  高等学校
必須学年・人数

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必須希望日時 第1希望日:

希 望 日 :
時 間 帯 :  時  分  ~   時  分

集合時間:  時  分まで

第2希望日:

希 望 日 :
時 間 帯 :  時  分  ~   時  分

集合時間:  時  分まで

必須ご希望内容 大学説明  施設見学  ミニ講義  学食利用  その他(
ご希望内容詳細 上記でご記入頂いたうち、特に見学したい施設、ミニ講義等の分野・テーマ聴講したい講義など、具体的なご要望があれば、ご記入ください。
必須ご担当者(お名前)
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任意FAX番号  -   -   ※半角数字
必須E-Mail
任意備  考

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